环境健康为什么对减贫很重要 （节选自《贫困、健康及贫困——将环境健康置于国家发展规划当中》一文）贫困—环境合作项目组

环境健康主要和生活在贫困中的人有关。 2004年在哥伦比亚所做的一项调查显示， 71%的低收入家庭把环境健康作为他们最优先考虑的环境问题，而高收入家庭中该比例仅为 30%。这项调查还发现，低收入群体对于环境问题的关注往往更多地集中于洁净的空气和清洁的水资源，这表明环境健康直接影响着他们的生活质量，因此被处于优先级考虑的范畴之内（World Bank 2006c）。

由 GlobeScan公司在全球范围内所做的的一项调查发现，贫困国家的公众认为“非常严重”的环境问题是指与环境健康息息相关的问题，包括饮用水短缺、空气污染、汽车尾气排放、水质污染以及自然资源枯竭。相反，高 GDP国家的公众认为雨林和荒野的消失、水污染以及自然资源损耗是最严重的环境问题（ Miller 2004）。而在哥伦比亚调查发现，高、低收入群体对于环境问题的认识有相似的反应（World Bank 2006c），穷人主要关注的环境问题是空气污染（74%），富人关注的是全球资源管理的落后（78%）。环境健康很显然是和最贫困、最脆弱的人和国家联系在一起的。在人们越来越关心全球性问题（如气候变化）会对当地造成什么样后果这样的大背景下，将环境卫生和减贫结合在一起研究无疑是一个很好的机会。

像气候变化这样的新出现的问题将为减贫带来挑战。极端气候（如热浪，暴雨，干旱）的影响范围、发生频率、发生强度以及持续时间都将加剧一些国家的水资源短缺；也会对公众健康造成负面影响，尤其会影响到贫困人口的健康状况；并且也会对许多国家的粮食安全构成真正的威胁。气候变化的影响将会严重影响到穷人，特别是撒哈拉以南非洲地区的贫困人口。

1．读者群与目标 本报告是一些双边和多边发展机构以及非政府组织共同努力的成果，旨在通过环境健康的改善，提高贫困人口的生活质量。本报告主要面向发达国家和发展中国家各级政府官员、非政府组织和私营部门的代表，同时也面向发展机构的工作人员和机构顾问。该报告的主要目标包括：

尽管一些国家在努力强调环境健康对减贫和可持续发展的重要性，但是在将和贫困人口密切相关的环境健康问题置于国家发展议程中时，取得的成功仍很有限，本报告试图阐明这个情况。

本报告就如何提升环境健康问题对于贫困人口重要性的认识，并且把贫困人口更成功地纳入国家和地方的战略和计划中，开展合作以支持这些战略和计划的落实这两方面提供切实可行的指导。

2．环境健康为什么是重要的 世界卫生组织（WHO）、联合国儿童基金会（UNICEF）以及其他许多机构都表明，应对环境健康问题是非常重要的。在全球 80多个重大疾病和损伤中，环境风险因素占据着一席之地 (Prüss-üstün 和 Corvalan 2006)。发展中国家承担着大部分的、由环境变化导致的疾病负担，与发达国家相比，发展中国家人均健康寿命减少的年数是发达国家的 15倍(Prüss-üstü n 和 Corvalan 2006)。环境变化是导致腹泻、呼吸道感染、其他意外伤害、疟疾等疾病的最大的罪魁祸首（图 1）。此外，Prüss-üstün 和Corvalan （2006）估计，全球 24%的疾病、23%的死亡人数都归因于环境因素，这些都可以通过环境改造（如提供安全饮用水、改善的卫生设施以及普及的卫生学知识）而得到预防。

全球现有的证据表明，缺乏清洁水和卫生设施、以及室内空气污染是导致疾病和死亡的两个主要风险因素，而受这两个风险因素影响的又主要是贫困家庭的儿童和妇女。通过对死亡人数和伤残调整期望寿命（DALYs）的测量，环境对男性和女性健康风险的影响是巨大的。这突出表明，贫困国家需要制定和实施环境健康干预措施，以改善安全饮用水的获得，提供充足的卫生设施，改善室内外的空气质量。

全球有 11亿人无法获得安全饮用水，26亿人没有适当的卫生设施，水和卫生问题的严重程度仍然很高（WHO/UNICEF 2005）。每年由污染水和恶劣卫生条件引发的腹泻病例达 54亿例，死亡人数 160万，其中大多数是 5岁以下的儿童(Hutton 和 Haller 2004)。存活于恶劣的卫生条件以及发展中国家最贫困社区中的肠道蠕虫，已经使 20亿人受到了感染。根据感染严重程度的不同，肠道蠕虫疾病可能导致营养不良、贫血、生长迟缓、以及学习成绩下降等(Ivanov et al. 2004)。大约有 600万人因沙眼失明，而该种疾病是由于缺乏水以及不良的卫生习惯造成的。另有 2亿人感染了血吸虫病，20万人承受着严重的痛苦和疾病后果（UNICEF 2006），其中受影响最大的是发展中国家中处于城市贫民窟、郊区或农村地区的极端贫困人口。

室内空气污染对健康的不利影响虽不及公共污染严重，但每年由室内空气污染造成的呼吸道感染的死亡病例超过了 150万，占到全球死亡病例的 2.7%（WHO 2006）。在发展中国家，室内空气污染的主要原因是吸烟和使用天然染料-“生物量”做饭。据估计，世界上一半的人口使用固体燃料（生物质和煤）做饭和取暖，这些人口主要分布在发展中国家（Rehfuess et al. 2006）。由恶劣环境造成的健康负担使大多数脆弱性穷人受到了影响，其中主要是 5岁以下的儿童以及妇女、残疾人和老年人。一半以上的死亡病例是室内使用固体燃料家庭中的 5岁以下儿童（Smith et al. 2004）。在 21个受影响最严重的国家中，大多数国家位于撒哈拉以南的非洲地区，这些地区中 5%以上的疾病负担是由室内空气污染造成的。在包括阿富汗，安哥拉，孟加拉国，布基纳法索，中国，刚果，埃塞俄比亚，印度，尼日利亚，巴基斯坦和坦桑尼亚在内的 11个国家，每年由室内空气污染造成的死亡人数达 120万之多（WHO 2007b）。一般来说，男性更容易受到室外空气污染，而妇女面临更多的是室内空气污染，因为传统上妇女在室内呆的时间更多，靠近火炉。迄今为止，由室内空气污染造成的最大的疾病负担落在 5岁以下的儿童群体中 (Smithet al. 2004)，当面临更多的风险因素时，这些儿童更容易受到环境风险因素的影响 (Ezzati et al. 2004)。

3．环境健康和营养不良之间的联系 最近的研究表明，与普遍流行的观点相反，营养不良不仅是由于食物摄入不足所致，更多情况是由恶劣的卫生条件和重复感染造成的 (World Bank 2006d)。环境健康风险诸如不充足的水资源、恶劣的卫生条件、以及不良的卫生习惯，都会通过腹泻病和（间接的）营养不良影响儿童的健康，而这又会影响他们未来的认知学习和生产能力。

人口密集、营养不良比率较高的南亚和撒哈拉以南非洲地区，同样也面临着严重的环境健康问题。假设环境健康、营养不良、疾病之间存在联系，世卫组织在 2007年重新计算的疾病负担评估认为，疾病负担还需要考虑到与不充足的水源、不充足的卫生设施供给以及不良的卫生习惯相关的间接的（通过营养不良导致的）健康风险因素的影响(Fewtrell 和 Prüssüstün et al. 2007)。世卫组织估计，当考虑到与营养不良相关的直接和间接的联系时，近 7%的疾病负担是由于供水不足、不足的卫生设施供给以及不良的卫生习惯造成的(Fewtrell et al. 2007)。以该分析为基础建立的即将开展的研究将在国家一级范围内评估环境卫生风险（包括那些由营养不良导致）的经济成本。环境健康与营养不良间的联系对于发展中国家儿童生存战略的制定和实施具有重要的意义（World Bank 2008)。

4．环境健康与贫困 本节首先探讨了贫困的概念，然后分析了贫困与环境健康的相关性。在最贫困国家，由环境因素诱发的疾病负担所占比例最大，同时，在这些国家中，最贫困人口所占比率又最高。以先前的减贫与环境研究中的“贫困与环境关系（PEP）”(DFID, EC, UNDP and World Bank2002 and ADB, CIDA, DANIDA, EC, GTZ, Irish Aid, IUCN, SEI, Sida, SIWI, SDC, UNDP, UNEP, and WHO 2006)为基础，本文假定贫穷应被视为是一个复杂而多维度的过程，环境健康有助于减少不同维度的贫困。联合国（2005：2）指出，“极端贫困包含诸如收入贫穷、饥饿、疾病、缺乏适当住房、社会排斥等多个维度，而提升性别平等、教育和环境的可持续性都涉及基本的人权，即地球上每个人都有健康的权利”。PEP减贫战略框架(DFID, EC, UNDP, and World Bank 2002)是基于在任何减贫战略都需要探讨的以下四个关键因素：

提高生活的安全性：是指贫困人口

利用其资产和自身能力，使生活变得更加安全和可持续发展的能力。

降低健康风险：降低贫困人口、最脆弱人群（特别是妇女和儿童）陷入不同程度的疾病、残疾、营养不良、以及过早死亡的风险。

降低脆弱性：降低来自于环境、经济和政治风险的威胁，包括突发性和长期性的不利趋势的影响。

有利于穷人的经济增长：对于世界上大多数地方的减贫来说，提高经济增长是至关重要的。但是经济增长的质量以及特别是由此为贫困人口创造新机会的程度也是很重要的。

Cairncross 和 Kolsky (2003)强调了为什么环境健康对于贫困人口以及减贫影响是重要的原因，具体包括以下内容：

• 贫困人口生活的地区会面临最严重的环境条件。 • 由环境导致的疾病负担大部分会落在贫困人口身上。穷人更脆弱、更容易遭受环境疾病的威胁，他们对疾病感染的抵抗力较低，对环境健康的干预会降低健康风险。 • 穷人往往对环境卫生服务支付的费用比例更高。在低收入地区，许多人是从水供应商处购买水，而水供应商卖给他们的水价往往要比官方为有住所的居民提供的水价高出 10-20倍。有更多收入的人能够更好地获得水资源，从而也能提高他们的生活安全性。 • 疾病是造成贫困的原因。当穷人生病时，他们失去了收入，甚至失去了工作。患有肠道寄生虫病的儿童可能会在其生长过程中及智力表现方面受到抑制。改善环境卫生可以减少穷人的脆弱性。例如，良好的卫生环境和适 当的卫生设施是降低感染艾滋病机率的关键，可以提高患者的生活质量，改善的卫生设施和良好的卫生条件也有助于减少艾滋病携带者的家庭成员的负担。

• 良好的环境卫生条件可带来更多的健康收益。主要收益往往包括：（1）节省时间；（2）较低的生活费用；（3）逐渐提高的性别平等（安全和尊严）；

（4）通过服务供给增加了生活便利性（循环利用，修建厕所等）；以及（5）降低了日常生活的负担。这些好处会更好地促进健康，也会间接地提高生产率，促进经济增长。

从区域来看，环境卫生影响着撒哈拉以南非洲和南亚的大部分贫困人口。如图 2所示，用伤残调整期望寿命（DALYs）测量，这些地区中最贫困的国家承受的环境疾病负担最高（也可参见图 3）。2002年，仅占全球人口 10%的撒哈拉以南非洲，占全球 DALYs疾病负担的比例却是 24%，占全世界由环境导致的疾病负担的 29%(Prüss-üstün 和 Corvalán 2006)。5岁以下儿童受环境危害的影响最大，最有可能感染由环境引发的疾病。在人口密集的南亚和撒哈拉以南非洲，环境健康问题尤为严重，儿童营养不良现象非常普遍。低收入国家中，超过

1.47亿的 5岁以下儿童长期营养不良或发育迟缓，超过 1.26亿的儿童其体重低于正常水平 (World Bank 2006d, Svedberg 2006, Fewtrell et al. 2007)。

对柬埔寨、老挝和越南的“贫困与环境关系（PEN）”的研究发现，这三个国家的共同特点是，贫困和环境问题是两大类问题（即环境卫生和自然资源使用）中的一个重要问题 (World Bank 2006)。影响环境健康最重要的方面包括，由于农村和城市地区缺乏供水和卫生设施所带来的负面影响；由于城市、城镇以及农村地区的工业活动造成的水污染；室内空气污染，尤其是在老挝和柬埔寨高原地区；以及在农业中使用杀虫剂造成的危害(World Bank 2006)。这项研究的另一项主要调查结果显示，即使当穷人意识到了污染会导致贫困，但他们的社区也没有能力或缺乏地方制度来获得服务或尽量减少风险……